Seguro de saúde: essência, finalidade e tipos de seguro de saúde na Federação Russa

2024 Autor: Howard Calhoun | [email protected]. Última modificação: 2023-12-17 10:38

A situação demográfica, alterando as prioridades governamentais no domínio das despesas orçamentais, tem levado a um aumento do papel das fontes privadas de financiamento da saúde. Em todos os países onde o seguro médico está se desenvolvendo intensamente, aparecem produtos individuais para proteger a vida e a saúde dos clientes. A Rússia não é exceção. Considere os principais tipos de seguro de saúde na Federação Russa.

Essência

É necessário distinguir entre os termos "medicina de seguro" e "seguro de saúde". No primeiro caso, estamos falando da forma de financiamento do setor de saúde e, no segundo, do tipo de atividade. Vamos considerar com mais detalhes a natureza e os tipos de seguro de saúde.

Este termo refere-se a uma forma de proteção social da população no campo da saúde. A sua finalidade é, em caso de sinistro, proporcionar aos cidadãosa oportunidade de receber assistência médica à custa do dinheiro acumulado e de financiar procedimentos preventivos. Os tipos de seguro saúde são de proteção obrigatória e voluntária da população.

A essência deste processo é a transferência dos riscos associados à perda da saúde (temporária ou permanente) e a compensação dos custos associados à sua recuperação. O acordo com a seguradora é formalizado pelo contrato. O objeto é o risco de recebimento de despesas incorridas em relação à solicitação do segurado a uma instituição médica para atendimento médico. O valor da contribuição é calculado com base na probabilidade de um evento segurado, o estado de saúde do cliente, sua idade e outros fatores. Os assuntos são: cidadãos, segurados, organização médica.

Os princípios de funcionamento da medicina de seguros são fixados a nível legislativo:

• participação de russos em programas de seguro médico obrigatório (CHI);
• volume e condições de atendimento à população no âmbito do seguro médico obrigatório;
• número de serviços gratuitos prestados;
• participação de cidadãos da República da Moldávia no seguro voluntário (VHI), que cobre serviços além do programa CHI;
• combinação de VHI e CHI.

Lado jurídico da questão

Os direitos dos cidadãos no domínio da saúde estão consagrados no art. 41 da Constituição da Federação Russa e a lei "Sobre seguro médico na Federação Russa". Esses regulamentos afirmam que todos os cidadãos têm direito a cuidados médicos. Nas instituições estaduais e municipais, é fornecido gratuitamente, ou seja, às custas do orçamento,prêmios de seguro e outras receitas. Residentes e não residentes que residem no território da Federação Russa estão sujeitos ao CHI. Ou seja, os cuidados de saúde devem satisfazer a necessidade das pessoas de manter o nível de saúde, independentemente de suas capacidades materiais.

Seguro de saúde: tipos, diferenças

No território da Federação Russa, você pode emitir uma apólice de seguro médico obrigatório, voluntário e internacional. Todos os três tipos diferem em custo, qualidade e quantidade de serviços prestados. A política CHI é obrigatória para todas as pessoas que residem no território da Federação Russa. Sem ele, apenas atendimento médico de emergência é fornecido gratuitamente. Se a seguradora deseja receber o volume de serviços em maior quantidade ou melhor qualidade, então adquire uma apólice de VHI. Os turistas que viajam para fora do território da Federação Russa são obrigados a fazer um seguro internacional.

CMI

Risco de incapacidade refere-se a riscos que estão além do controle do indivíduo, mas resultam em custos significativos. Eles dizem respeito não apenas aos cidadãos individuais, mas à sociedade como um todo. Está interessado em manter a saúde de todos os membros.

O seguro de saúde obrigatório é um tipo de seguro social. Garante proteção em caso de doença a todas as pessoas igualmente. O seguro de saúde obrigatório é um tipo de proteção patrimonial que proporciona a todos os cidadãos, independentemente do sexo, idade e condição social, igualdade de oportunidades para receber cuidados médicos. É implementado através de um sistema de fundos (Federal,territorial) e organizações especializadas. Estes últimos realizam operações de MHI de forma não comercial. As seguradoras são intermediárias entre fundos e instituições que prestam serviços aos cidadãos. A organização e o controle de todo o sistema são realizados por meio de fundações - instituições sem fins lucrativos que operam de acordo com a legislação da Federação Russa.

CHI é financiado por prémios de seguro (deduções do imposto único no valor de 3,6%), pagamentos do orçamento. Nesse sistema, os empregadores atuam como seguradoras, que devem celebrar contratos em favor dos empregados, empresários individuais e órgãos governamentais em todos os níveis.

política CMI

Este documento certifica o direito de um cidadão da Federação Russa de receber assistência médica gratuita no âmbito do programa. Contém informações sobre o titular da apólice, o número do contrato com a seguradora, uma marca no anexo de uma clínica específica.

Você pode emitir uma apólice em qualquer seguradora incluída no registro CHI. Opera em todo o território da Federação Russa. Em caso de alteração do nome completo, local de residência, dados do documento ou quaisquer imprecisões, a apólice deverá ser reemitida no prazo de um mês. Você deve informar a seguradora por escrito sobre a perda da apólice e, em seguida, prosseguir com o procedimento de substituição.

Programas de Serviço

O volume e as condições de obtenção da assistência garantida são fixados por documento especial. O programa básico é desenvolvido pelo Ministério da Saúde e aprovado pelo governo. Nelaprogramas territoriais são desenvolvidos com base. Indicam os principais tipos de seguro saúde, a quantidade e qualidade dos serviços prestados, a estrutura tarifária, as formas de pagamento da assistência. Os direitos dos segurados de receber CHI são os mesmos em todo o território da Federação Russa.

O programa básico oferece cuidados médicos primários sanitários, preventivos e especializados para pessoas com as seguintes doenças:

• infeccioso, parasitário (exceto doenças venéreas, tuberculose e AIDS);
• câncer, pele, doenças do sistema endócrino;
• desnutrição, trabalho do sistema nervoso, geniturinário;
• doenças do aparelho circulatório;
• doenças oculares, auditivas e respiratórias;
• lesões;
• doenças do sistema musculoesquelético;
• anomalias congênitas em adultos;
• sistema imunológico comprometido;
• anormalidades cromossômicas;
• gravidez, parto e aborto.

Programa territorial inclui:

• lista de doenças e tipos de assistência prestada aos cidadãos à custa de dotações orçamentais e fundos da caixa territorial de seguro médico obrigatório;
• procedimento para prestação de cuidados médicos a certas categorias da população;
• listas de medicamentos e produtos médicos vitais, sem os quais é impossível prestar assistência médica;
• lista de medicamentos que são dispensados com receita médica gratuitamente ou com 50% de desconto;
• lista de organizações que participamna implementação do programa.

Organizações médicas participantes do programa territorial podem fornecer serviços pagos:

1. Em condições diferentes das previstas no programa, inclusive a pedido do cliente:

• estabelecimento de um posto de observação médica individual para internamento;
• uso de medicamentos não essenciais.

2. Prestação de serviços anonimamente.

3. Não residentes, apátridas que não possuem uma política de CHI.

4. Quando o segurado se candidatar de forma independente, com exceção dos casos de emergência, assistência especializada.

Serviços pagos são fornecidos além dos volumes garantidos de CHI. O contrato prescreve os tipos e volumes de assistência médica, que é fornecida gratuitamente. A recusa em celebrar um contrato não deve ser motivo para reduzir a qualidade ou quantidade dos serviços prestados no âmbito do programa estadual.

Seguro de saúde voluntário

Para receber serviços médicos além do mínimo estabelecido, você precisa emitir uma apólice de VHI. É estabelecido um acordo entre o cliente e a seguradora, segundo o qual, em troca do prémio pago, a seguradora se compromete a financiar os custos do tratamento de uma doença ou lesão traumática.

Dependendo da forma de pagamento, distinguem-se os seguintes tipos de seguro médico voluntário: primário e adicional. No primeiro caso, estamos falando de pagar os custos do tratamento (ou seja, dinheiro nas mãos da seguradoranão recebe). Adicionalmente, o seguro prevê o pagamento de procedimentos não incluídos no CHI (tratamento experimental, serviços dentários e protéticos, tratamento oncológico, etc.), e custos indiretos (perda de rendimentos por invalidez, licença parental, etc.).

VHI pode ser feito individual ou coletivamente. A segunda opção é mais popular em todo o mundo. Neste caso, o segurado é a empresa (empregador), e o segurado são seus empregados. De acordo com o acordo, os cidadãos podem receber assistência médica quando ocorrem determinadas circunstâncias. Esses tipos de seguro de saúde na Federação Russa operam de forma voluntária. Ou seja, a apólice é comprada a pedido do cliente, e não sem falhas.

Pagamentos

Tarifas para VHI são calculadas com base em estatísticas médicas, indicadores demográficos básicos (expectativa de vida, mortalidade), morbidade e taxas de hospitalização. O pagamento depende da duração do contrato. Para uma apólice anual, as tarifas são calculadas com base na pertença do segurado a uma determinada faixa etária. Os pagamentos são feitos a partir das contribuições atuais. As tarifas nos contratos de longo prazo levam em consideração não apenas a idade, mas também fatores demográficos, estatísticas de morbidade durante a vigência do contrato. As contribuições financiam os pagamentos atuais e formam reservas para pagamentos futuros.

Tarifas

Seguro de saúde, cuja finalidade, cujos tipos foramconsiderados anteriormente, visam proteger os interesses patrimoniais das pessoas em caso de deficiência. Mas o VHI está sujeito a pessoas cujas características individuais de saúde diferem das características médias e a probabilidade de aparecimento da doença é maior.

As tarifas para tais políticas são muito diferenciadas. Eles são ajustados nos seguintes grupos, dependendo dos resultados do exame médico:

• Grupo 1 - indivíduos praticamente saudáveis que não possuem uma hereditariedade sobrecarregada. Há crianças, resfriados, apendicite, hérnia; sem maus hábitos; não trabalhando em indústrias perigosas.
• Grupo 2 - pessoas com risco aumentado de desenvolver uma doença, agravada pela hereditariedade com diabetes, doenças cardiovasculares, renais e biliares, doenças mentais. Há história de trauma craniocerebral; ter maus hábitos; trabalhando com condições de produção prejudiciais.
• Grupo 3 - pessoas aptas com doenças crônicas; abusar de bebidas alcoólicas, tomar tranquilizantes; sofrendo de neurose, hipertensão, doença arterial coronariana sem angina pectoris.

As tarifas são diferenciadas por todos esses indicadores e são calculadas separadamente para cada direção.

Violação de direitos

Todos os tipos considerados de seguro de saúde operam com os mesmos princípios. Se um desses fatos for revelado, os direitos dos cidadãos de receber assistência médica de qualidade são considerados violados:

• ilegalarrecadação pela equipe médica de verbas para atendimento nos valores previstos pelo programa estadual;
• cobrança ilegal de fundos no caixa das instituições médicas para prestação de assistência, emissão de encaminhamentos, prescrição de medicamentos;
• aquisição de medicamentos e produtos médicos da lista aprovada pelos programas às custas dos pacientes;
• não cumprimento dos termos de assistência médica;
• recusa de prestar assistência ao abrigo do seguro médico obrigatório.

Informações detalhadas sobre quais tipos de seguro saúde estão disponíveis em uma determinada região podem ser obtidas com a empresa, o Territorial CHI Fund, o He alth Committee.

Prática Internacional

A acessibilidade dos serviços de saúde é uma questão fundamental em qualquer país. Os tipos de seguro de saúde prioritários dependem em grande parte das tradições históricas. Nos EUA, todos os tipos de seguro saúde são financiados por contribuições voluntárias. A maioria dos países não tem um programa de financiamento público. Para eles, o VHI é uma necessidade absoluta. Idosos e pobres participam de programas estaduais. Mas para todas as pessoas empregadas, os empregadores pagam pela apólice VMI. O Reino Unido tem um Serviço Nacional de Saúde. As apólices de VHI são elaboradas de forma que os clientes possam pagar por um tratamento cirúrgico não programado ou melhorar a qualidade dos serviços médicos. Em alguns países, estão sendo desenvolvidos tipos de seguros de saúde para cidadãos no mercado secundário, visando pagamentos adicionais que não são cobertos por uma apólice regular. Programas na Europaapoio do estado. Mas a fonte de financiamento mais significativa são as apólices de seguro obrigatório.